Médecin-conseil

Le médecin-conseil contribue à garantir la qualité, la sécurité, l’efficience du système de santé et un égal accès aux soins.

Son activité s’organise en 3 grands pôles :

Le contrôle des prestations et les relations avec les assurés

Le médecin-conseil contrôle la justification médicale des prestations subordonnées à appréciation médicale (incapacité de travail, caractère professionnel d’une maladie, appréciation du taux d’incapacité permanente, abus en matière de soins, de prescriptions d’arrêts de travail et d’application de la tarification des actes…). Il joue un rôle avec les autres acteurs du service médical (techniciens et infirmiers) et en lien avec les partenaires, d’accompagnement auprès des assurés, par exemple dans le cas de la désinsertion professionnelle.

Les relations avec les professionnels de santé

Le médecin-conseil participe à la maîtrise médicalisée des dépenses en veillant au suivi des engagements conventionnels et à l’évolution des consommations. Il accompagne les professionnels de santé, en particulier sur les actions de maîtrise médicalisée en ville et en milieu hospitalier : échanges confraternels, entretiens collectifs, retour d’informations sur les pratiques.

Les contrôles et l’activité contentieuse

Le médecin-conseil organise et réalise les contrôles de l’activité des professionnels de santé ou des établissements de soins (notamment le contrôle de la tarification à l’acte – T2A) ainsi que les éventuelles actions contentieuses, notamment conventionnelles et ordinales.

Des compétences techniques

• maîtrise de l’évaluation de l’impact médico-économique des projets.
• maîtrise du système d’informations de l’Assurance maladie.
• connaissances des grandes thématiques de santé publique.

Des compétences managériales

• maîtrise du management opérationnel.
• maîtrise du pilotage stratégique.
• maîtrise de la gestion de projets.

Des qualités personnelles

• adaptabilité et réactivité
• capacité à négocier
• qualités relationnelles
• organisation et rigueur

Le médecin-conseil fait partie du service médical directement rattaché à la Caisse nationale d’Assurance maladie et au directeur général.

Indépendant des directeurs, conseils des Cpam et des Carsat, il travaille en lien étroit avec les Cpam sur les processus médico-administratifs partagés.

Le service médical de l’Assurance maladie se décline en 3 niveaux (national, régional et local). L’échelon local du service médical (ELSM), hébergé auprès de chaque Cpam ou CGSS est sous la responsabilité d’un médecin-Conseil, Chef de Service.

Le médecin-conseil exerçant dans les directions régionales du service médical (DRSM). En lien, avec le directeur de la caisse primaire, il assure la mise en œuvre opérationnelle de la gestion des risques et du service aux assurés.