7 mai 2025
Lutte contre la fraude : des résultats 2024 en forte progression et un accompagnement renforcé par l’EN3S
Suite au grand plan d’actions mis en place, la Caisse nationale d’Assurance Maladie a présenté son bilan 2024 en matière de lutte contre la fraude en mars 2025. Les chiffres sont encourageants. L’EN3S propose différentes formations pour permettre aux organismes de s’armer dans cette lutte en apportant les outils nécessaires aux organismes.
En 2024, au sein de l’Assurance maladie, près de 628 M€ de préjudices ont été détectés, une progression de 35 % par rapport à 2023. Sur ce montant environ 263 M€ de fraudes ont été évitées grâce à une intervention en amont des équipes de la branche. Une démarche spécifique est déployée sur les faux arrêts de travail dont 60% auraient été détectés et stoppés. De nouveaux formulaires Cerfas seront en vigueur dès juin prochain afin d’améliorer encore les contrôles.
On remarque également une recrudescence des fraudes à l’ordonnance portant sur un trafic en bandes organisées de reventes de médicaments sur internet. Les catégories de « fraudeurs » sont les professionnels de santé (68 %) suivis des usagers (18 %) et les établissements de santé (14 %). On note que les fraudes sont passées d’artisanales à beaucoup plus sophistiquées qu’auparavant. Les nouvelles pratiques consistent désormais à des recrutements d’usagers sur les réseaux sociaux, à des pratiques du phishing, etc. C’est tout un circuit d’ingénierie qui se développe. Pour lutter contre ces nouveaux phénomènes, le dispositif « Riposte » de l’Assurance Maladie continue d’être renforcé via l’intensification de la surveillance numérique, une meilleure coopération avec les forces de l’ordre et la mise en place de contrôles toujours plus rigoureux (+ 10% d’effectifs en plus).
Lors de la présentation du bilan, Thomas Fatôme, Directeur Général de l’Assurance Maladie, déclarait : « L’objectif prévu dans le cadre de la COG pour 2025 est de détecter 550 M€. Nous ambitionnons naturellement d’aller au-delà de celui-ci compte tenu de la dynamique que nous avons enclenchée ».
L’EN3S vous accompagne
Le cycle « Gestion du risque maladie » s’appuie sur le programme Rénov’GDR de la Cnam afin d’accompagner les professionnels de l’assurance-maladie, de la MSA et des ARS.
Abus et fraudes : une stratégie renforcée
Ce module du cycle permet de présenter les enjeux de la lutte contre la fraude à l’assurance maladie et les nouvelles organisations et stratégies mises en place en termes de prévention et de répression (réaffirmées dans la LR-DDGOS-8/202) . Seront abordés les moyens et méthodes pour détecter, évaluer et réprimer les erreurs, fraudes et abus tant dans le régime général qu’en MSA mais aussi les coordinations nécessaires avec les partenaires.
Dates : les 16 et 17 octobre à Paris
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Lutter contre les fraudes sociales
Cette formation permet de qualifier les différentes typologies de fraudes et d’infractions, d’identifier la notion de fraude et les domaines d’application et de connaître les stratégies d’organisation de la lutte contre la fraude.
Dates : 3 et 4 juillet 2025 à Saint-Etienne
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