30 avril 2025
Lutte contre la fraude : des résultats 2024 en forte progression et un accompagnement renforcé par l’EN3S
Suite au grand plan d’actions mis en place, la Caisse nationale d’Assurance Maladie a présenté son bilan 2024 en matière de lutte contre la fraude en mars 2025. Les chiffres sont encourageants. L’EN3S propose différentes formations pour permettre aux organismes de s’armer dans cette lutte en apportant les outils nécessaires aux organismes.
En 2024, au sein de l’Assurance maladie, près de 628 M€ de préjudices ont été détectés, une progression de 35 % par rapport à 2023. Sur ce montant environ 263 M€ de fraudes ont été évitées grâce à une intervention en amont des équipes de la branche. Une démarche spécifique est déployée sur les faux arrêts de travail dont 60% auraient été détectés et stoppés. De nouveaux formulaires Cerfas seront en vigueur dès juin prochain afin d’améliorer encore les contrôles.
On remarque également une recrudescence des fraudes à l’ordonnance portant sur un trafic en bandes organisées de reventes de médicaments sur internet. Les catégories de « fraudeurs » sont les professionnels de santé (68 %) suivis des usagers (18 %) et les établissements de santé (14 %). On note que les fraudes sont passées d’artisanales à beaucoup plus sophistiquées qu’auparavant. Les nouvelles pratiques consistent désormais à des recrutements d’usagers sur les réseaux sociaux, à des pratiques du phishing, etc. C’est tout un circuit d’ingénierie qui se développe. Pour lutter contre ces nouveaux phénomènes, le dispositif « Riposte » de l’Assurance Maladie continue d’être renforcé via l’intensification de la surveillance numérique, une meilleure coopération avec les forces de l’ordre et la mise en place de contrôles toujours plus rigoureux (+ 10% d’effectifs en plus).
Lors de la présentation du bilan, Thomas Fatôme, Directeur Général de l’Assurance Maladie, déclarait : « L’objectif prévu dans le cadre de la COG pour 2025 est de détecter 550 M€. Nous ambitionnons naturellement d’aller au-delà de celui-ci compte tenu de la dynamique que nous avons enclenchée ».
L’EN3S vous accompagne : deux formations sur 2 jours sont prévues dans le cadre de la lutte contre la fraude cette année
Au sein de l’EN3S, la formation « Gestion du risque maladie » est une thématique essentielle développée depuis 2014. Le cycle de formation GDR 2025 est orienté vers la prospective et le partage de solutions innovantes. Le contenu des modules permet d’avoir à la fois une analyse et des leviers d’action en lien avec les grandes orientations de santé portées par les pouvoirs publics sur les modalités d’exercice, l’accès aux soins, ou encore la lutte contre la fraude.
Ambitionnant une réelle transformation des outils et des méthodes telles que celles portées par le programme Rénov’GDR de la Cnam, le cycle intègre les enjeux stratégiques et/ou émergents (e-santé et intelligence artificielle, transition écologique, politique du médicament, prévention, transports sanitaires).
Abus et fraudes : une stratégie renforcée
Ce module permet de présenter les enjeux de la Lutte contre la fraude à l’assurance maladie et les nouvelles organisations et stratégies mises en place en termes de prévention et de répression. Seront abordés les moyens et méthodes pour détecter, évaluer et réprimer les erreurs, fraudes et abus tant dans le régime général qu’en MSA mais aussi les coordinations nécessaires avec les partenaires.
Dates : les 16 et 17 octobre à Paris
Plus d’information sur cette formation
Lutter contre les fraudes sociales
Cette formation courte permet de qualifier les différentes typologies de fraudes et d’infractions, identifier la notion de fraude et les domaines d’application, connaître les stratégies d’organisation de la lutte contre la fraude.
Dates : 3 et 4 juillet 2025 à Saint-Etienne
Plus d’information sur cette formation
